Hagyományos megközelítéssel egy működő védőoltás kifejlesztése akár másfél évtizedig is eltarthat, amin a jelenlegi pandémia kapcsán nagyon jó lenne gyorsítani, hiszen egy bevált vakcinával a halálozás, a kórházi kezelésre szoruló esetek száma és a járvány gazdasági következményei is mérsékelhetők lehetnének. A SARS-CoV-2 a Johns Hopkins Egyetem nyilvántartása szerint mostanáig több mint 3,9 millió embert fertőzött meg, 275 ezer ember halálát okozta, és mivel a vírus terjedésének megfékezésére tett erőfeszítések nyomán gyakorlatilag leállt a világ, elképesztő gazdasági veszteségekkel jár.

Azt pedig jelenleg felmérni sem lehet, hogy a nem sürgős orvosi beavatkozások (beleértve a szűrővizsgálatokat is) járvány kezelése miatti elmaradásának milyen járulékos következményei lesznek. És egyelőre nem látni azt sem, hogy ennek az egésznek mikor lesz vége. Egyelőre a szakértők sem biztosak abban, hogy várhatók-e további hullámok, ha igen, ezek mekkorák lesznek, és hogy a vírus kapcsán hogyan működik az immunitás, vagyis kialakul-e hosszabb távú védettség a fertőzésen már átesettekben.

Ahhoz, hogy tovább lehessen lépni, és komolyabb kockázatok nélkül visszatérni a normális kerékvágásba, több út is kínálkozik, de egyelőre ezek egyike sem tűnik megvalósíthatónak. Ehhez ugyanis vagy tökélyre kellene fejleszteni a tesztelési és izolálási protokollokat, vagyis rendszeresen szűrni a potenciális betegeket és ezek kapcsolatait. Vagy kellene egy gyógyszer, amely lehetőleg a fertőzés korai szakaszában adható, és képes megszelídíteni a betegséget, vagyis megelőzni a súlyos esetek kialakulását. Vagy pedig egy védőoltásra lenne szükség, amellyel megelőzhető, hogy a betegség egyáltalán kialakuljon.

A vakcinafejlesztés nehézségei

Bár gyógyszerfronton is akadnak biztató fejlemények, a legjobb megoldás a fentiek közül egyértelműen egy hatásos védőoltás lenne. A vakcinafejlesztésnek azonban a terápiás gyógyszerek fejlesztésével szemben van egy nagyon problematikus pontja: míg az utóbbiak esetében az ígéretes hatóanyagokat lehet a már megbetegedett alanyokon tesztelni, a védőoltásról csak akkor derül ki ténylegesen, hogy működik-e, ha a beoltott, előzőleg egészséges alany találkozik a kórokozóval.

Vagyis ahhoz, hogy a hatásosságára fény derüljön, egészséges embereket kell kitenni a fertőzésnek. Ennek egyik módját a hagyományos út jelenti, amikor a biztonságossági vizsgálatokat követően beoltanak pár ezer embert, kerítenek egy hasonló összetételű és létszámú kontrollcsoportot, majd gyakorlatilag kivárják, hogy ezek után ki betegszik meg természetes úton és ki nem. Egy ilyen vizsgálat azonban évekig tarthat.

A másik utat az úgynevezett challenge-vizsgálatok jelentik, amelyek az előbbi, hagyományos 3. fázisú hatásossági vizsgálatok helyettesítésére szolgálnak.

Ilyen módon jelentősen gyorsítható a fejlesztési folyamat, de a módszer kapcsán több etikai és egyéb kérdést is mérlegelni kell.

A 2015–16-os zika-járvány során például az amerikai NIH nem is engedélyezett ilyen klinikai vizsgálatokat, mondván, hogy azok hatásos terápiás módszer hiányában túl kockázatosak. Az erről döntő bizottságnak tagja volt Anthony Fauci, a Fehér Ház járványügyi tanácsadója, illetve Seema Shah, a Northwestern Egyetem kutatója is, aki egy, a Science oldalin nemrég megjelent cikkben kollégáival a COVID-19 kapcsán foglalkozik a challenge-vizsgálatok etikai kérdéseivel, egyben egy új keretrendszert is javasolva ezen kutatások megfelelő lefolytatására, elvben támogatva ezeket. Az ilyen vizsgálatok elől pedig újabb akadály gördült el azzal is, hogy a napokban a WHO szintén kiadott egy hasonló ajánlást, amelyben feltételekhez kötve ugyan, de jóváhagyhatónak tartja azokat a COVID-19 kapcsán.

Közel a 3. fázis

Ami Shah és társai anyagát illeti, a szerzők elmondásuk szerint valamennyien egyetértenek a felvázolt keretrendszer etikai irányelveivel, azzal kapcsolatban ugyanakkor köztük is megoszlanak a vélemények, hogy milyen mértékű társadalmi haszon esetén lehetnek indokoltak a kockázatos challenge-vizsgálatok.

Ezzel kapcsolatban a WHO szakértői is bizonytalanok, hiszen bár a challenge-vizsgálatok bevett módszernek számítanak a vakcinafejlesztésben, és alkalmaztak is ilyeneket a malária, a tífusz és az influenza kapcsán, alapvető különbség, hogy ezen betegségek esetében már volt rendelkezésre álló, hatásos kezelés, amellyel gyógyítani lehetett az önkénteseket, ha mégis megbetegedtek. A COVID-19 kapcsán ugyanakkor ilyen egyelőre nincs, ahogy azzal kapcsolatban sem tudni semmit, hogy mekkora az a biztonságos dózis a vírusból, amely képes lenne megbetegíteni az alanyokat, de nem okoz súlyos betegséget.

A felvázolt javaslatok jóval többek némi etikai elmélkedésnél, és rövidesen a gyakorlatban is szükség lehet rájuk. A napokban kapott engedélyt a klinikai tesztelés második fázisának megkezdésére az első SARS-CoV-2 elleni oltóanyag, a Moderna vakcinája, amely mellett számos más védőoltás klinikai vizsgálatai is folyamatban vannak (az 1., illetve az összevont 1. és 2. fázisban).

Ha ez a fázis is kedvező eredményekkel zárul, akkor pedig következhet a 3. szakasz, amely során azt vizsgálják majd, hogy mennyire hatásos a védőoltás a COVID-19 ellen.

A cég reményei szerint még idén nyáron megkezdhetik a 3. fázist, és ha minden jól megy, a jövő évre készen lehet a vakcina. Ez a sebességű fejlesztés pedig nehezen képzelhető el challenge-vizsgálatok nélkül. De ugyanez a helyzet az Egyesült Királyságban fejlesztett vakcinái esetében is, amelyek kapcsán a szakértők azzal hitegetnek, hogy már akár idén ősszel lehet kész, működő védőoltás. Bár konkrét tervekről egyelőre a Moderna és mások esetében sem tudni, a tervezett határidőkből ítélve nagy valószínűséggel több kutatócsoport is arra készül, hogy a 3. fázisban szándékos fertőzés útján tesztelje saját vakcinája hatásosságát.

Tájékozott beleegyezés?

Bár a konkrét kutatásokat természetesen majd az azok helyszínéül szolgáló ország illetékes szerveinek is jóvá kell hagyniuk, lássuk, hogyan is kellene kinéznie egy ilyen vizsgálatnak Shah és társai, illetve a WHO javaslatai szerint, illetve hogy milyen további kérdések merülnek fel ezek kapcsán!

A kutatás jellegéből adódóan az nyilvánvaló, hogy a résztvevő önkénteseknek a vizsgálat ideje alatt elkülönítve kell lenniük egy megfelelő létesítményben, amely alkalmas a tartós bentlakásra. A vizsgálat ideje alatt továbbá biztosítani kell a folyamatos és szoros orvosi felügyeletet is, hogy tünetek vagy mellékhatások esetén rögtön lépni lehessen. A szakértők szerint a jelenlegi helyzetben kulcsfontosságú a véroxigénszint, valamint a vérben megjelenő, a vírusra specifikus antitestek szintjének monitorozása. És persze arról is gondoskodni kell, hogy ha a beoltottak mégis megbetegednek, vagy más problémák lépnek fel az oltás következtében, megfelelő ellátáshoz juthassanak.

Mivel jelen esetben egy olyan betegségnek akarják kitenni a működő vagy nem működő oltóanyaggal beoltott önkénteseket, amely akár halálos is lehet, kiemelten fontos a vonatkozó kutatásoknál a kockázatok és az előnyök alapos mérlegelése, annak felmérése, hogy milyen társadalmi haszna lehet a vizsgálatnak, a megfelelő résztvevők kiválasztása és az alanyok átfogó tájékoztatása a lehetséges következményekről.

Utóbbi kapcsán már többen is felvetették, hogy a jelenlegi helyzet különösen problematikus ebből a szempontból, hiszen a résztvevők teljeskörű tájékoztatására remény sincs, mivel rengeteg a kérdőjel a kórokozóval kapcsolatban.

Nem tudni például, hogy az alanyoknál mekkora annak a kockázata, hogy ha nem működik az oltás, és betegek lesznek, súlyos állapotba kerülnek vagy esetleg meg is halnak. Vannak persze ismert kockázati tényezők a vírussal kapcsolatban, ilyen a magasabb életkor, és egyes krónikus betegségek, például a cukorbetegség, illetve a szív- és érrendszeri problémák. Viszont az elmúlt hónapokban számos olyan beteg is belehalt a COVID-19-be, akik nem tartoztak a megállapított a magas kockázatú csoportokba. A vírus kapcsán tehát biztosan vannak más, súlyos állapotra hajlamosító tényezők, és mivel ezeket nem ismerjük, nem lehet előre megmondani, hogy egy-egy alany hogyan reagál a fertőzésre, még akkor sem, ha fiatal és elvileg egészséges.

Nem ismerjük továbbá a COVID-19 hosszú távú hatásait sem, és a rendelkezésre álló adatok nem festenek túl derűs képet. Könnyen lehetséges például, hogy a SARS-hoz hasonlóan a súlyos COVID-19-ből felépülteknél is tartós tüdőkárosodással kell számolni. És azt sem lehet előre tudni, hogy magára az oltóanyagra hogyan reagál az egyes alanyok szervezete, és ezzel kapcsolatban is jelentkezhetnek problémák, például súlyos allergiás reakciók.

Kockázatos, de talán megéri

Kerry Bowman, a Torontói Egyetem bioetikusa felhívja a figyelmet a challenge-vizsgálatok egyik hátrányára is. Míg a hagyományos 3. fázisú vizsgálatok során nagy számú emberen tesztelik, hogy kire hogyan hat a szer, egy kisebb létszámú, korban és egészségi állapotban is szűkebb keresztmetszetű vizsgálat sokkal kevesebbet fog elárulni az esetleges mellékhatásokról, és arról is, hogy kinél (pl. melyik korcsoportnál) mennyire hatásos a vakcina.

Márpedig ezek nagyon fontos információk lennének a jövőben, hiszen ha lesz működő oltóanyag, azt gyakorlatilag mindenkinek be kell adni, akinek beadható. Ezért a vakcinák esetében még fontosabb a biztonságosság és a tolerálhatóság minél alaposabb körüljárása, mint egy gyógyszernél, amelyet csak a betegek viszonylag szűk köre kap meg, mondja a kutató.

Marc Lipsitch, a Hardvard járványkutatója összességében nagyon örül annak, hogy úgy tűnik, ezúttal lesz lehetőség challenge-vizsgálatokat végezni a COVID-19 megállítása érdekében. Azon ugyanakkor meglepődött, hogy a keretrendszer létrehozói mennyire megosztottak annak megítélése tekintetében, hogy jelenleg a társadalmi érdekek szempontjából indokolt-e ilyen jellegű vizsgálatokat végezni. Erre szerinte egyértelmű a válasz: challenge-vizsgálatok nélkül elképzelhetetlen, hogy időben, lehetőleg a már többek által előre jelzett második hullám megérkezése előtt elkészüljön egy hatásos vakcina. Sok választás tehát a jelen helyzetben nincs, és pontosan a társadalmi érdekek teszik szükségessé ezeket a típusú vizsgálatokat.

Ami a tájékozott beleegyezést illeti, Lipsitch ugyan egyetért azzal, hogy a jelenlegi helyzet sok szempontból különleges, ugyanakkor azt is leszögezi, hogy egy új gyógyszer vagy vakcina tesztelésekor mindig vannak bizonytalanságok. Vagyis a gyógyszerkísérletekbe belevágó alanyok sosem lehetnek teljesen tisztában azzal, hogy mekkora rizikót vállalnak.

Ezzel Nir Eyal, a Rutgers Egyetem biotetikusa is egyetért. Ahogy a szakértő mondja,

Márpedig ilyen donációra is sokan vállalkoznak, jelen esetben pedig nemcsak egyetlen ember profitálhat majd az előnyökből, hanem jó esetben milliók, akik számára életmentőnek bizonyul a vakcina.

Az előzetes felmérések alapján önkéntesekből nem lesz hiány. Egy amerikai kampánycsoport, a 1DaySooner létrehozott egy weboldalt a challenge-kutatásokkal kapcsolatban, ahol többek közt azt is megkérdezik, hogy kik jelentkeznének egy ilyen vizsgálatra kísérleti alanynak. Eddig 102 országból több mint 14 ezren mondták azt, hogy bevállalnák a részvételt.